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検診のご予約

※料金はすべて税別です

インターネットからのご予約に限り、下記の特典があります

【注意事項】

  • PET検査は、一人ひとりに対応して高価な薬剤を精製しておりますので、前日・当日のキャンセルには、キャンセル料が発生いたしますのでご了承下さい。
  • 3営業日以内に返答がない場合は、お申込みが送られていない可能性がありますので、恐れ入りますが再度ご連絡くださいますようお願い申し上げます。
  • 当フォームに入力いただいた個人情報は、個人情報保護方針に基づき適切に管理いたします。詳しくはプライバシーポリシーのページをご覧ください。
  • 医療機関の方は、お電話でご連絡ください。
    03-5922-0702(医療機関の方専用) 医療機関の方向けご案内ページ
  • 一般の検査に関する予約以外のお問い合わせ(資料請求など)はこちらからお願いします。
    050-3542-5807  または お問い合わせフォーム

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がん総合コース(面談あり)(
がん総合コース(面談なし)(
心臓・グランドコース(金曜日限定)
グランドコース(
PET/CTコース(
乳がんPETコース(
脳ドックコース
シンプル脳ドックコース
心臓スクリーニング(土曜日限定)
 オプション検査(備考欄にオプション名を記入ください)
備考)
特典をお選びください PET/CTのあるコース(★印)は、特典をお選びください。
オプション検査サービス  アンケート回答でQUOカード
※アンケートは西台クリニックで初めて検査を受ける方が対象です
※選択の無い場合は、オプション検査サービスとなります
予約希望日 第一希望日時 <必須>
第二希望日時
第三希望日時
※月曜・日曜休診
身長 <必須>
体重 <必須>
閉所恐怖症の有無 あり  なし
体内金属の有無 あり  なし
糖尿病の有無 あり  なし
糖尿病で使用中の
薬剤の有無
あり  なし
「あり」の場合は薬剤名を記入ください
PET受診歴の有無 あり  なし
備考
(その他のご希望・申し送り事項)
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